Potilas- ja asiakastietojen kirjaaminen on sairaanhoitajan ydinosaamista. Jokainen hoitaja on kuullut sanonnan: ”Se mitä ei ole kirjattu, ei ole tehty”. Tämä pitää paikkaansa, kuitenkin huomioiden, että romaania potilastietojärjestelmään ei ole tarkoituksenmukaista kirjoittaa.
Keskeisimmän ja potilaan tai asiakkaan hoidon kannalta merkityksellisimmän tiedon tunnistaminen ja ymmärtäminen on oleellinen osaamisalue kirjaamisessa.
Sairaanhoitajakoulutuksessa opiskelija alkaa harjoitella kirjaamisen perusteita jo ensimmäisellä lukukaudellaan. Kirjaamisen harjoittelu vaatiikin kliinisen hoitotyön perusteiden osaamista, sillä opiskelijan tulee tietää ymmärtää millaisia hoidontarpeita potilailla voi olla ja millaisin hoitokeinoin sairaanhoitaja voi edistää potilaan hoitoa.
Tiedonkulun haasteet
Hiljaisessa raportoinnissa ammattilaisen tulisi saada tarpeellinen informaatio ja kokonaiskuva potilaan tilanteesta kirjausten perusteella. Hiljaisessa raportoinnissa jää puuttumaan ihmisten välinen puhevuorovaikutus jossa tuodaan usein esille myös epävirallista tietoa, joka voi kuitenkin olla merkityksellistä potilaan hoidon kannalta (Ihlebæk 2020).
Nykyisin potilastietojärjestelmiin kirjataan rakenteisesti, eli tieto luokitellaan eri kategorioihin. Kategoriat helpottavat oikean tiedon löytämistä, potilaan hoidon suunnittelua, laadun arviointia sekä myös hoitoprosessien kehittämistä. (Kinnunen ym. 2019.)
Tiedon luokittelun lisäksi hoitosuunnitelmiin kirjataan tietoa myös vapaalla tekstillä. Vapaassa tekstissä voidaan kuvailla tietoa vielä tarkemmin ja tuoda esille potilaan näkökulmia ja mielipiteitä omasta voinnistaan ja hoidon suunnittelusta.
Eri organisaatioissa saattaa olla käytössä erilaiset potilastietojärjestelmät, mikä lisää niin kirjaamisen kuin oikean tiedon löytämisen haasteita, kun järjestelmän näkymät ovat erilaiset. Näitä haasteita esiintyy erityisesti opiskelijoiden, mutta myös työpaikkaa usein vaihtavien tai sijaistavien ammattilaisten kohdalla.
Palojoen ym. (2022) tutkimuksen mukaan potilastietojärjestelmien käytettävyysongelmista yksi oli tiedon löytymisen haaste. Mikäli tietojärjestelmästä joutuu tietoa kaivamaan eri polkujen kautta, se kasvattaa raporttiin kuluvaa aikaa ja lisää riskiä sille, että tieto jää lopulta löytymättä. Lisäksi dokumentoinnin puutteet olivat yksi iso potilasturvallisuuspoikkeamia aiheuttava syy (Martin ym. 2019).
Käytänteiden yhdenmukaistaminen
Myös kirjaamisen käytänteiden tulisi olla yhdenmukaisia. Opiskelijat tekevät harjoitteluita monessa erilaisessa harjoittelupaikassa ja opiskelijoiden kokemusten mukaan myös kirjauskäytänteet ovat paikoitellen hyvin vaihtelevia. Opiskelijoiden kokemukset ovat samansuuntaisia Laitilan (2016) tutkimustulosten kanssa.
Tämän vuoksi olisi kiinnitettävä huomiota jo pidempään työssä olleiden ammattilaisten kirjaamisosaamisen kehittämiseen, huomioiden hyvä perehdytys ja täydennyskoulutus (Saranto ym. 2021).
Toimintayksikön rooli
Hiljaisen raportoinnin toteuttaminen vaatii toimintayksiköltä sopivia tiloja ja riittävästi laitteita (Laitila ym. 2016). Yksiköiden kansliat ovat usein rauhattomia ja monesti edellisen työvuoron ammattilaiset vielä kirjaavat potilastietoja, kun seuraava vuoro jo aloittaa hiljaisen raportin.
Jokaisessa toimipaikassa tulisikin miettiä henkilökunnan vuorosuunnittelua ja toiminnan organisointia hiljaisen raportoinnin onnistumisen mahdollistamiseksi. Hiljaista raporttia on hyvä täydentää lyhyellä keskustelulla edellisen vuoron kanssa, tämä vähentää tiedonkulun aukkoja ja viimeistelee hiljaista raporttia.
Harjoittelun merkitys osaamisen kehittämisessä
Kirjaamisosaaminen kehittyy vain harjoittelemalla, joten sairaanhoitajakoulutuksessa olisi kirjaamista tarpeen harjoitella pitkin opintoja. Kun kirjaamistehtäviä lisätään osaksi eri opintojaksoja, opiskelijoiden kirjaamisosaaminen kehittyy erilaisten potilaiden ongelmien ja heidän hoidon tarpeen määrittelyssä ja hoitotoimien suunnittelussa.
Hyvä kirjaamisosaaminen lisää potilasturvallisuutta, edistää tiedonkulkua ja hoidon laatua sekä turvaa myös tulevien ammattilaisten oikeuksia.